Cordell Hull Foundation Formulario ROSTER 2006

Esta forma roster debe ser completada por los Coordinadores de los Estados en Mexico - no por los maestros.

Asegúrse de escribir las repuestas en todos los espacios blancos.

Nombre de Escuela o Distrito Escolar

Estado en los E.U.A. donde estará

empleado 

Apellido Paterno-Materno
en PASAPORTE

Primer Nombre 
en PASAPORTE

 Segundo Nombre 
en PASAPORTE

Sexo

Fecha de nacimiento

 
Masculino   Femenino Primero, Segundo o Tercer Año de participación en el programa de intercambio 
Ciudad de nacimiento  País de nacimiento
  primero
País de Ciudadanía Residente legal de (país)   segundo
  tercero
Dirección en el país de origen
Dirección en los E.U.A. (o distrito escolar)
Dirección electrónica de la persona que completa este formulario

Nivel que enseña usted Primaria Secundaria

Numero de semanas de participación
Materia

Estado en País de Ciudadanía

Nombre de la persona que completó este formulario